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未成年のお客様へ

当院で初めて医療レーザーを施術される場合

保護者の方と同伴いただくか
親権者同意書をカウンセリング時にお持ちください


原則、20歳未満の方が医療レーザーの施術をご契約の際は、親権者様にご同席いただき、契約内容をしっかりとご説明・ご納得の上で契約をさせていただきます。ご都合により親権者様のご同席が難しい場合は、下記より「親権者同意書」を必要事項をすべて親権者様がご記入の上、ご持参ください。

 

なお、ご契約当日に当クリニックスタッフより、同意書にご記入いただきましたご連絡先へ確認のお電話をさせていただいております。カウンセリング当日、親権者同意書を忘れてしまった場合は、再度ご来院いただくことになりますこと、ご了承ください。

自宅にプリンターがある方

パソコン/Androidの方はこちらがおすすめ

親権者同意書

iPhoneの方はこちらがおすすめ

親権者同意書

※ダウンロードしたファイルが開けない場合は、お手数をお掛けいたしますが手書きで入力をお願いしております。

自宅にプリンターが無い方

ネットプリント

親権同意書をダウンロードし、各コンビニエンスストアでも印刷サービスがご利用いただけます。詳しくは各コンビニエンスストアのホームページをご確認ください。

パソコンをお

手書きで記入

持ちでない方やPDFがダウンロードできない場合は、下記「親権者同意書」枠内の必要事項をお手持ちの紙にご記入のうえ、ご提出ください。

 

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